Güvenlik Raporlama Sistemi 2017 Raporu yayınlandı

Tarih : 25 Şubat 2019

Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan “Güvenlik Raporlama Sistemi 2017 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu” açıklandı. Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemindeki veriler kullanılarak hazırlanan rapor, cerrahi, laboratuvar, hasta güvenliği ve ilaç gibi alanlarda “hata” sayılarını, çalışma saatleri, mekan, unvan gibi başlıklar dahilinde inceledi. Tıbbi süreçlerde sağlık tesislerinde yaşanan hatalara ilişkin bilgiler durumun ciddiyetini ortaya koydu.

Rapora göre, 2017 yılı içerisinde sağlık tesislerinden Sağlık Bakanlığı’na toplam 101 bin 841 hata bildirimi yapıldı ve hata bildirim sayısı, 2016 yılına göre yüzde 58.69 oranında artış gösterdi. 2017 yılında en çok bildirim, yılın son çeyreği olan Ekim, Kasım ve Aralık aylarında gerçekleşti. Ayrıca 2016 yılında 5347.9 olan aylık ortalama bildirim sayısının ise 2017 yılında 8486.75 seviyesine yükselerek bir önceki yıla kıyasla yüzde 58.69 oranında arttığı görüldü.

En sık yapılan hata yüzde 84,60 ile laboratuvar kaynaklı gerçekleşti. Laboratuvar hatalarının en fazla görüldüğü yer 24 bin 607 vakayla acil servisler oldu. İkinci sırada yer alan cerrahi hatalar en fazla ameliyathane ve klinikte gerçekleşti. Üçüncü sırada yer alan hasta güvenliği ile ilgili hatalar da klinik ve acil serviste yaşandı.

Rapordaki önemli bir veri de tıbbi hataların hasta ve iş yoğunluğunun olduğu 08.00-12.00 saatleri arasında yaşandığı oldu. Hataların yüzde 34.8’i de mesai dışı saatlerde  gerçekleşti.

En sık bildirimi yapılan hata “hasta/refakatçi kaynaklı hatalar”-“hastanın düşürülmesi” oldu. Bunu tıbbi kayıt işleminde “hastanın yanlış kimliklendirilmesi” izledi. Tedavi uygulaması öncesinde hasta kimliğinin doğrulanmadığı, hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedildiği, tedavinin kayıtlara yanlış işlendiği, tedavi gecikmesine bağlı olarak komplikasyon yaşandığı, arızalı ekipmanın zamanında onarılmadığı, hastaların asansörlerde mahsur kaldığı rapora yansıdı.

Ameliyathanelerde yaşanan tıbbi hatalar arasında “ameliyat bölgesinin işaretlenmemesi”, “hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanamaması”, “ekip üyelerinin kendini tanıtmaması”, “malzemelerin hazır ve steril olduğunun kontrol edilmemesi”, “kritik olayların değerlendirilmemesi”, “gerekli cerrahi koruyucu faktör uygulanmaması”, “anestezi kaynaklı gerçekleşebilecek kritik olayların değerlendirilmemesi”, “kan şekeri ve kan sulandırıcı kullanılıp kullanılmadığının sorgulanmaması” yer aldı.

İlaç hatalarında “hatalı doz belirleme”, “yanlış ilaç istemi”, “yanlış ilaç hazırlanması”,“elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi”, “ilaçların yanlış paketlenmesi”, “sıcaklık ve nem uygunsuzluğu”, “yanlış ilaç”, “okunaksız el yazısı” öne çıkanlar arasında bulundu.

Laboratuvar hataları en fazla acil servislerde görüldü. Laboratuvarlarda numuneler zamanında kaydedilmedi, hatalı kayıt yapıldı, hatalı kimliklendirilmiş numune kaydı tutuldu, hatalı test istemi yapıldı, sonuçlar zamanında verilmedi. Bunun sebebinin, hata bildirimi ve takibinin laboratuvar isleyişinin temel süreçlerinin bir parçası olmasından kaynaklanan yaygın hata bildirim kültürü olduğu düşünülüyor.

 

 

PaylaşShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn
Yorum Yaz
Ad Soyad :
E-mail :
Yorum :

Arşivler