Akılcı Tetkik İstemi: Gerekli Hastaya, Gerekli Zamanda, Gerekli Tetkik

Tarih : 10 Ekim 2016

emel bayrak

Dr. Emel Bayrak
ATO Yönetim Kurulu Üyesi

Tartışmasız sağlık hizmetlerinde kullanılan laboratuvar  tetkikleri, görüntüleme yöntemleri, bilimin, ilerleyen teknolojinin tıbba, insan sağlığına büyük katkısıdır. Gerek birinci basamak gerekse ileri sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez bileşenleridir. Ancak ne yazık ki bu katkının, doğrudan ya da dolaylı olarak sağlık hizmetlerinden elde edilen gelirin artırılmasında kullanılması da beklenen bir durumdur.

Geçtiğimiz aylarda Sağlık Bakanlığı’nın tüm hastanelere gönderdiği, konu hakkında çalışma komisyonları kurularak düzenlemelere gidilmesinin gerektiğini bildiren bir yazısı oldu :

‘‘ Hastane giderlerinin önemli bir kısmını oluşturan tıbbi laboratuvar tetkiklerinin kanıta dayalı istenmesi ve yerinde kullanılması durumunda tanı ve tedavi süreçlerinde büyük bir katkı sağladığı bilinmektedir. Ancak bu kurala uyulmadan yapılan gereksiz istemlerin hastanelerimize önemli oranda maliyet doğurduğu, laboratuvarlar açısından gereksiz iş yükü oluşturduğu, hem laboratuvarlar hem de hastalar açısından zaman kaybına yol açtığı ve yine hasta konforu açısından negatif etki doğurduğu anlaşılmıştır. Laboratuvarların etkin kullanımı çalışması sonucunda hastane laboratuvar giderleri bazında %7 tasarruf sağlanacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca tüm hastanelerin bu uygulamaya geçmesi durumunda ( mevcut veriler dikkate alınarak yapılan hesaplamalarda ) ülke genelinde yıllık yaklaşık olarak yüz milyon TL tasarruf sağlanacağı öngörülmektedir. Bu nedenle özveri ve ilgi gerektiren bu çalışmaya hassasiyetle yaklaşılması önem arz etmektedir.

Bu nedenle bakanlığımız tarafından tıbbi laboratuvar kullanımlarının değerlendirilmesi, laboratuvarlarda etkin ve rasyonel kullanımın sağlanması amacıyla çalışma başlatılmıştır. Çalışmanın başlangıcında çeşitli bölümlerden akademisyenlerin yer aldığı bir bilimsel komisyon oluşturulmuş ve komisyonda hekimlere yönelik yasak koyucu önlemler almaksızın etkili sonuç doğurabilecek yöntemler araştırılmış, laboratuvar tetkiklerinin akılcı kullanımının sağlanabilmesine dair öneriler geliştirilmiştir. Yine komisyonda mevcut kullanım alışkanlıkları ve sorunlar dikkate alınarak bunlara yönelik çözüm önerilerinde bulunulmuştur.

Kurumların sağlık hizmet sunumunu bozmamak ve hekimlerin tetkik istemlerini gereksiz yere kısıtlamamak için çalışmanın nihayi insiyatifi hastanelerde kurulacak olan komisyonlara bırakarak tetkik istem panellerinde farkındalık oluşturacak nitelikte düzenlemeler yapmak kliniklere/hekimlere bilgilendirmeler yapmak ve belirli aralıklarla geri bildirimlerde bulunmak suretiyle çalışmanın yürütülmesi amaçlanmaktadır.‘‘

Baştan şunu belirtmekte fayda görüyorum ki insan yaşamından, sağlığından tasarruf etmek gibi bir düşünce bu yazı ve yazanı için söz konusu olabilecek bir düşünce değildir. Bu kapsama bilimsel algoritmalarla belirlenen check-up programları da ve hatta en çok bu değerlendirmeler dahildir. Zamanında yapılmayan uygun tetkik ve değerlendirmelerin hastalık ortaya çıktıktan ya da gecikmeye yol açtıktan sonra telafisinin mümkün olmayacağı bilinir.

Bu konunun geciken zamanlamasına rağmen gündeme gelmesi kuşkusuz iyi bir gelişme olmakla birlikte hekimin performansının, büyük ölçüde istediği tetkik ve görüntüleme yöntemiyle belirlendiği, kazancının buna koşullandığı bir sistemde ne ifade ediyor bunu anlamak güç. Öğrenciliğimden bu yana, gerek hasta yakını olarak gerekse hekim olarak pek çok örneğine rastladığım bu sorunun üzerinde ısrarla durulması, belli kurallara bağlanması ve bir algoritmanın uygulanması gerektiğini düşünüyorum ama mezun olalı epeyce de zaman geçmiş olmasına rağmen özellikle devlet hastanelerinde performans sistemi, özel hastanelerde ciro derdi baş gösterdiğinden bu yana çığrından çıkarak devam etmekte.

Bir hastanede hekimin herhangi bir tetkiki isteyip isteyemeyeceği ancak başka bir hekimin kazancını etkileyip şikayette bulunması ile tartışma konusu olmaktadır. Kadın Doğum uzmanı  mamografi isteyebilmeli midir örneğin ? Cerrahlar mı bakmalıdır mamografi sonuçlarına, öyleyse tetkikler de cerrahların performansı ya da cirosuna mı dahil olmalıdır gibi örneklerle açıklanabilir konu. Özel sigorta şirketleri uygun tanı ve ya gerekçe olmaksızın istenen tetkikleri ödememektedir. Bunun dışında gerek radyolojik görüntüleme gerekse laboratuvar tetkiklerinde hekimin verdiği, vereceği karar dışında hiçbir sınırlama bulunmamaktadır. Ve hatta kimi sağlık kuruluşlarında hastalar doğrudan istemlerini kendileri belirleyerek laboratuvardan faydalanabilmektedir.

Bilgisayarların,otomasyon sistemlerinin henüz siteme dahil olmadığı dönemlerde gerekli tetkikler doğrudan kağıda yazılıp yapılması sağlanırken teknolojinin yaşamımızı kolaylaştırmasıyla tek bir tuşa basarak hastaya yapılabilecek her türlü tetkik aynı anda planlayabilmekteyiz.. Ya da istem kağıtlarındaki kutucuklara baştan sona çizilen bir çizgi hastamızdan gerekli olsun olmasın her türlü tetkiki istememize olanak sağlamaktadır.

Bilindiği üzere laboratuvar tetkikleri kitler aracılığı ile yapılır ve Türkiye bu konuda dışarıya bağımlı olarak çalışabilmektedir. Bunun anlamı bu ekonominin içeride bir döngüsü yoktur. İstenen her gereksiz tetkik aslında hastada yarattığı kadar toplumda da yük yaratmaktadır. Bahsettiğim şey sadece SGK ile ilgili bir durum da değildir, özel sağlık sigortaları kendi kazançlarını artırmak için tetkik taleplerini kontrol altına almaya çalışsalar da bu da yeterli olmamaktadır. Hasta bedelini kendi ödeyecek olsa dahi bu bir gereksiz tüketimdir.

Çalışma planı metninin ilk iki paragrafı mevcut durumu açıklar nitelikteyken son paragraftaki ilk cümle ‘kurumların sağlık hizmet sunumunu bozmamak’ yaklaşımı bu sorunun çözümünü güçleştirmektedir. Sağlık hizmet sunumu sağlık politikalarıyla standardize edilmeli, tek tek kurumların insiyatifine bırakılmamalı, bu konuda da bilim insanlarının rehberliği baz alınmalıdır. Check-up adı altında olsun olmasın tetkik ve görüntüleme yöntemlerinin pazarlanması sağlık hizmet sunumu ile büyük ölçüde örtüşmektedir. İstemlerin özel hastanelerde doktor cirolarının, devlet hastanelerinde de performansın önemli bir belirleyeni olduğu izlenmektedir. Bu bağlamda sistem, aksi halde kazancının düşmesine ya da doğrudan artmasına sebep olarak öncelikle hekimi çok tetkik istemeye teşvik etmektedir. Bu kazan-kazan mantığı ile işleyen sistemin kaybedeni de yine Sağlık Bakanlığı verilerine göre yüz milyon lira tasarruf edebilecek olan toplumdur.

Bu, yüz milyon liralık tasarrufa dönüşebilecek harcamanın nasıl ve neden yapıldığını ya da yapılmak zorunda kalındığını tartışarak işe başlamalıyız. Arz ve talep döngüsünde, sağlık sistemi kendi talebini de sınırsız olarak üretme potansiyeline sahiptir. Sağlık eğitiminin olmaması, koruyucu sağlık sistemimizin yetersizliği, check-up programlarının bilimsel ve gerektiği hali ile uygulanamıyor oluşu, sosyal ve psikolojik açıdan zorlu hayat koşullarında yaşayan bir toplum olmamız bu talebi giderek artırmaktadır. Aynı zamanda bu anlamda sağlık sistemi kendisi de hastalık yapıcı bir potansiyel de kazanmaktadır. Sigara içiyorum diye başvuran yirmi yaşındaki hastanın X-Ray’e maruz kalacak olmasına rağmen akciğer filmi çektirme talebinin karşılanması ya da uygun olmayan algoritmaları uygulamak gibi. On gün önce baktırdığı kolesterolünün kaç birim düştüğünü görmek isteyen hastalara eminim hepimiz rastlıyoruz. Ya da farklı hastanelerin laboratuvarlarını karşılaştırmak için eş zamanlı gelen hastalar. İşin daha da şaşırtıcı kısmı artık hastalar tarafından bunun normal bir durummuş gibi kolaylıkla talep edilebilmesi. Üç ay önce tüm tetkikleri yapılmış olan hastanın tıbbi olarak gerekmediği halde değerlerini merak ederek tekrar başvurması üstelik özel sigortasının ödeme yapmayacağı söylendiğinde hekimden gerekliymiş gibi anamnez yazmasını talep edebilmesi. ( Çarpıcı bir örnek, homosistein düzeyi baktırmak isteyen hastanın, sigortasına beynine ya da akciğerine pıhtı atmış olduğunu yazılmasını talep etmesidir bizzat karşılaştığım.) En can alıcı kısmıysa hastanın bu ve benzeri olasılıkları ne yazık ki bir başka sağlık çalışanından, doğrudan ya da başka bir hasta dolayısıyla öğrenmiş olması. Acaba vücudumda kanser var mı diye,  kanser tanısı konmuş hastalara metastaz taraması, evrelendirme ya da tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için çekilen PET CT talepleriyle de karşılaşmış olduğunuzu düşünüyorum.

Ne yazık ki hekimin fazla tetkik istemesi kazancıyla doğrudan ilgili olmakla birlikte aynı zamanda çalıştığı kurumun doğal bir beklentisi haline gelmiştir. Oysa gerekli olmayan her tetkik, tarama testi olmayan, tedaviye yanıt, nüks, metastaz tayininde faydalanılan tümör markerlarda olduğu gibi hastalarda karmaşık sonuç değerlendirmeleri ile hem hasta hem de hekim için yük oluşturmaktadır.  İstediğinde kendi cebinden para ödemek zorunda kalmadan özel hastanelerden de bu anlamda faydalanabilecek ve ödediği primden fazla tutacağını bildiği haliyle istediği tetkiği yaptırabilecek olması hastayı özel sağlık sigortası yaptırmaya teşvik etmektedir. Bu aynı zamanda hekim uygun tanı ya da gerekçe yazmadığında tetkikleri ödemeyen sigorta şirketinin de ironik olarak beklentisi.

Gereksiz yapılan tetkiklerden sağlanacak tasarruf toplum sağlığını iyileştirmeye, sağlık hizmetlerine ulaşamayan insanların hastalıklarının tanı ve tedavisine, sağlık eğitime döndüğü takdirde yapılacak tasarruf kat be kat artarak büyüyecektir. Yapılması gereken, hiçbir sonuca varmayacak yasaklama, kısıtlamalardan çok hasta ve hekimler için tanı ve tedavi algoritmalarına dönük eğitim programlarının başlatılmasıdır. Hekimin kazancının ve performansının bu bağlamda ölçülmesinin ne kadar doğru bir yaklaşım olduğunun gözden geçirilmesidir.

PaylaşShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Kimler Neler Demiş?

İlk Yorum Hakkı Senin!

Bildir
avatar
wpDiscuz

Arşivler