“Performans Sistemi” ile sorunlar çözülemez

Tarih : 16 Ocak 2012

Dr. Farah M. Shroff ile Röportaj

Kansu Yıldırım

Sadece Türkiye’de değil dünyadaki pek çok ülkede de performans sistemi sağlık alanının tanımlarından birisi haline getiriliyor. Türkiye’de ve belli ülkelerde artan sağlık harcamaları ulusal bütçeyi sarstığı için, hükümetler ve bakanlıklar alternatif yollara yöneliyorlar. En başta gelen çözüm ise, işgücü piyasalarının disipline edilerek, ödüllendirme sistemi ile motive edilmesi – sağlık alanı da dâhil. Performans konusunu ve dünyada nasıl işlediğini anlamak için Kanada British Columbia Üniversitesi’nden Aile Hekimliği Bölümü ve Halk Sağlığı Bölümü öğretim üyelerinden Dr. Farah M. Shroff’a sorduk.

Performans olgusu ve buna bağlı olarak performansa dayalı ödeme sistemi sağlık ortamını nasıl etkilemektedir? Dünyadaki gidişat ne yöndedir?

Performansa Dayalı Ödeme (PDÖ), ödenen parayı iş kalitesi ile iş hedefi ölçülerine bağlayan bir ödeme sistemidir. PDÖ, 2004 yılından bu yana İngiltere sağlık sisteminde uygulanmakla beraber, bu tarihten sonra farklı ABD eyaletleri tarafından da hızla benimsenmiştir. İngiliz ve ABD’deki PDÖ programları, hekimlerin hastalarını önceden belirlenmiş tedavi protokollerine göre tedavi etmesi yönünde teşvik etmektedir. PDÖ taraftarları, sağlık kalitesini artıracağını, maliyeti en aza indirgeyeceğini, sağlık hizmetlerinin sunumundaki kararsızlıkları azaltacağını ve kanıtlara dayalı uygulama yönergelerine bağlılığı artıracağını iddia etmektedir. Fakat şimdiye kadar bu iddiaların gerçekleştiğine dair hiçbir ispat yoktur.
Kanıta dayalı uygulama çağında PDÖ programlarının, sonuçları geliştirici olacağı ve maliyeti azaltacağı yönünde çok az kanıt olmasına rağmen, bunların yaygın bir moda şeklinde ortaya sunulmuş olması oldukça şaşırtıcıdır. Ayrıca, ABD ve İngiltere’de geniş kapsamlı uygulanmasının ardından dahi, PDÖ üzerine hükümetler ve sigorta şirketleri tarafından çok az değerlendirmede bulunulmuştur. Bağımsız incelemeler, söz konusu ödeme modellerinin kullanılmasıyla, maliyetlerin arttığını ve hasta bakımının düzeltilemediğini ortaya çıkarmıştır.

Performansa Dayalı Ödeme (PDÖ) sisteminin sağlık hizmeti sunulan kurumlardaki nicel yansımaları hakkında bilgi verebilir misiniz?

PDÖ, kliniksel yargı ve sağlık etiği hususunda birçok soru işareti ortaya çıkarmıştır. Hastaneler, yeterli planlama yapılmadan, sırf hizmetin kalitesi PDÖ zaman çizelgesine uygun düşsün diye, hastaları sadece bir gün tekrar kabul edebilmek için erken taburcu mu edecektir? Acil servis doktorları, hastane için sadece ve sadece bonus kazanmak amacıyla, kalabalıktan koridorun sonuna ulaşmış olsalar bile hastaları diğer bir yere taşıyacak mıdır? Avustralya’da yapılan bir çalışma, çalışanların hastane performanslarını kâğıt üzerinde artırmak amacıyla, acil serviste 24 saatten fazla kalan hastalar için bekleme saatlerini rapor etmediklerini göstermiş ve yine Avustralyalı acil servis doktorları üzerine yapılan incelemede, hastane şeflerinin, acil servis bölümleri doluyken burada çalışan doktorların “ambulans bypass ameliyatından” yararlanmalarına izin vermediği; bunu da hükümetin, hastanelerin bir yılın %3’ünden fazla bypass gerçekleştirmemesi gerektiği hedefini gerçekleştirmek için yaptıkları ortaya çıkmıştır.

Doktorlar açısından durum nasıl? Hasta bakımında olumsuzluklar daha çok hangi konularda ortaya çıkıyor?

Doktorların yüzde yetmişi, bu durumun onlar için sorun yarattığını söylerken, bir tanesi de, ambulansların, ciddi derecede hasta olan kişileri kendilerine gerekli bakımın yapılması mümkün olmayan ve aşırı derecede kalabalık olan acil servis bölümlerine getirdikleri için bunun yaşamlara mal olduğunu belirtmiştir. Dahası, doktorların üçte biri gerçekte acil servis sedyelerinde takati kesilmiş bir şekilde yatan hastaları, önlerindeki bilgisayarlarda aslında var olmayan “sanal yataklarda” sanki tedavi ediliyormuş gibi gösteren hastanelerde çalışmışlardır. Bu da, hükümetin “yatak isteği olan %80 oranındaki hastaların 8 saat içerisinde kabul edilmesi gerekir” hedefini yerine getirmek için yapılmıştır. Bunlara benzer başka hilekârlık biçimleri de görülmüştür.
Bu etik ve maliyet ikileminin yanı sıra, bazı ülkelerdeki PDÖ programlarına göre doktorlara, önceden belirlenmiş belirli klinik kuralları takip edip etmediklerine göre ücret ödenmektedir. Bu da, hastaları kendi bireysel altyapısına göre tedavi etmek ve PDÖ tarafından işaret edilen hastalığı değil de başka sağlık şikâyetlerini araştırmak isteyen doktorların önüne engel koymaktadır. Aslında hasta çıktıları en önemli bakım kriteri olmalıdır.  Bu modelde, daha kompleks tedavi şekillerine ihtiyaç duyan hastalar ile yeterli olarak ilgilenilemez ve hekimler özerkliklerini kaybeder. Süreç, bu şekilde devam ederse, bazı hastanelerin finansmanı kesilebilir ve bazıları da kapanabilir.

Performans sistemi, doktorların hastalara bakışında bir tutum değişikliğine zorluyor mu?

Birçok PDÖ sistemi, zamana dayalı prensiplerin yerine getirilmesiyle ilgili parasal bir ödül olması ve “kalburüstü” hasta seçmek ve hastaları yanlış sınıflandırmak gibi ilkesiz performansların uygulanmasına yönelik cezaların ya da yeni izleme sistemlerinin olmamasından ötürü iyi tasarlanmamış haldedir. Diğer işletmelerdeki PDÖ sistemleri, buralarda insanlar sadece parayla motive edilmedikleri için başarısız olmuştur. Klinik performansı, paranın yanı sıra hasta davranışı, mesleki gelişim, bölüşülmüş sorumluluk ve diğer mesleklerle takım çalışması yapma gibi başka etkenlere de dayanmaktadır. Bütün bunlar, basit para teşvikinin çok daha ötesindedir. Kanıta dayalı tedavi, sonuçları iyileştirmek amacıyla düzenlenmektedir; bu sebeple hasta gereksinimlerini karşılamak amacıyla, esnek bir biçimde uygulanan sağlam klinik değerlendirmeler gerektirir. PDÖ programları bunun yanı sıra, tedavi uygulayıcıları genellikle düşük üretkenlikle sonuçlanan etik çıkmazların içerisine sokar.

PaylaşShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn
Yorumlar (2)
  • 09 Şubat 2012 tarihinde Anonim tarafından

    performans sisteminde daha adil bir düzenleme yapılması gerekiyor. mesala ben bir üniversite hastanesinde uzman olarak çalışıyorum ve aynı bölümdeki asistan arkadaş benden daha fazla performans alıyor.

  • […] http://www.hekimpostasi.org.tr/2012/01/16/performans-sistemi-ile-sorunlar-cozulemez Print PDF Facebook'ta tavsiye edin Tweetleyin! Kaydolun, takip edin Arkadaşınıza yollayın […]

  • Yorum Yaz
    Ad Soyad :
    E-mail :
    Yorum :


    Arşivler